代 理 词 --迟来的保险赔偿金

代理词

尊敬的审判员:

 安徽皖西律师事务所接受原告宗XX的委托，依法指派冯加伍作为原告的诉讼代理人，我们参加本案的审理，对本案的事实有了清楚的了解，现结合事实和法律发表如下代理意见：

一、本案事实清楚，证据确实充分。

1、通过《中国太平洋人寿保险股份公司（以下称太平洋人寿公司）保险单》证明保险合同关系成立；2012年3月7日李军通过中国农业银行六安开发区支行购买了中国太平洋人寿保险股份有限公司六安中心支公司红利丰生死两全保险，趸交，保险费人民币100000元整，保险合同期间为2012年3月7日零时起至2018年3月5日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生日止，给付方式为一次性给付。后被保险人李军于2012年10月31日在池塘边洗衣服时，不慎掉入池塘溺水死亡，并经六安市公安局卅铺派出所出具死亡证明以及六安市人民医院急救中心出具的《死亡通知书》证实，被保险人李军系溺水死亡完全符合《保险条款》2.4保险责任中关于意外身故或全残保障的规定，即如被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180 日内以该次意外伤害为直接原因导致身故或全残，我们按基本保险金额的2倍给付“意外身故保险金”或“意外全残保险金”，本合同终止。根据保险合同约定，被保险人李军在保险合同期间内意外身故，属于保险合同约定的给付保险赔偿金情形，保险公司应当依照合同约定给付意外身故保险赔偿金人民币114800元整（已经比除被告部分先行赔付的100000元即2012年11月28日太平洋人寿转账10万元保险赔偿金）。原告多次向被告催要死亡保险赔偿金，被告以各种理由予以口头拒绝，并未按照《保险法》规定及保险合同约定出具《理赔通知书》。

2、原告的身份证、户口簿及结婚证及《关系证明》，证明死者的法定继承人身份；《理赔申请材料签收单》证明原告已按照被告的要求提供所有理赔的申请；《谈话笔录》与证人证言以及保险人未能提供保险业规定的电话回访确认已给付客户保险条款的录音等证明，证实投保时及保险事故发生之前保险人未给付被保险人保险条款且未告知该条款，后保险公司工作人员王伟于2012年12月5日即保险事故发生后才给付保险条款，根据《保险法》与《合同法》相关规定，保险人在保险事故发生后单方面提供的保险条款上对被保险人不利的单方规定不能约束投保人、受益人及其法定继承人，故因李军身故符合保险合同约定的情形，所以保险人应依法给付保险赔偿金。李军系意外身故由当事人陈述与证人宗克松证言，又有公安机关《六安市公安局卅铺派出所证明》证明李军因溺水死亡，死亡时间是2012年10 月31日，符合《保险条款》“2.4保险责任第二款意外身故或全残保障，如被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180内以该次意外伤害为直接原因导致身故或全残，我们按基本保险金额的2倍给付“意外身故保险金”或“意外全残保险金”，本合同终止”的约定；以及医疗机构《六安市人民医院急救中心死亡通知书》亦证明李军因溺水死亡，死亡时间是2012年10月31日14时25分死亡。综上，李军直接死亡原因系溺水是不争事实，在法医学上人的死亡有正常死亡和非正常死亡，非正常死亡分为他杀、自杀和意外死亡三种，经调查最终认定排除李军系他杀（因公安机关对非刑事案件不予立案），根据李军的生前良好表现亦不能认定为自杀，所以李军溺水死亡属于遭受外来的、突发的、非本意的死亡，其系意外死亡即意外身故，亦不属于正常的生老病死之身故，所以适用《保险条款》2.4保险责任第二款关于我们按基本保险金额的2倍给付“意外身故保险金”的约定。

二、原告主张的赔偿请求完全符合法律规定，应依法予以支持。

1、保险人有依法定和约定给付保险金的义务。依据《保险法》第23条规定，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位或者个人都不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。

2、太平洋人寿公司在保险事故发生后才给付的保险条款系单方作出的格式条款，依据《保险法》第17条规定，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。以及《合同法》第39条规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。又根据《合同法》第40条规定，格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。保险条款是格式条款，出现争议，应当作出不利于提供格式条款一方保险公司的解释。又依据《保险法》第30条规定，对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。又根据《合同法》第41条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案保险事故于2012年10月31日发生后，被保险人的亲属向保险人报案后，保险人有依法及时查明事故原因的义务并承担费用，依据《保险法》第64条规定，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。被保险人对李军的死因无异议，也对六安市公安局三十铺派出所及六安市人民医院急救中心出具的死因证明无异议。若保险人对被保险人溺水死因提出异议，依据司法鉴定来确认溺水死亡的真实性的鉴定，则鉴定申请由异议方来委托，异议方在一定期限内未行使，不得以被保险人亲属违反《殡葬管理条例》及公序良俗将死者李军尸体停放家中来实现保险人法律期待可能性。

代理人认为，依法成立的保险合同，对当事人具有法律约束力。保险人应当按照约定履行自己的理赔义务，不得擅自变更或者解除合同。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。本案中，死者李军生前从购买了太平洋人寿公司的红利丰保险产品后，双方之间就形成了保险合同关系。该合同从形式上、实体上均符合有关法律规定，属有效合同，受法律保护。李军在有效保险期限内发生意外伤害事故，太平洋人寿公司应按照约定给予赔偿，可太平人寿公司仅赔付100000元，其余款项借故不予赔偿，属严重违约行为，既违反了《保险法》，也违反了保险合同约定；既违反了保险最大诚信原则，也违反了太平人寿公司的广告“平时积聚一滴水，难时整个太平洋”的经营理念，而变成“买时一次性趸交是上帝，理赔石落太平洋是上当”。宗克凤等诉求理由正当，应予支持。太平洋人寿公司单方非法定检验人员于李军死亡报案后次日去检验尸体后在开庭时才出具以李军死因不明且无公司盖章及检验人签名的检验结论，以不符合保险条款为由拒绝赔偿无事实和法律依据，宗克凤等对此提出异议。代理人认为，双方签定的太平洋红利丰保险合同成立后，太平洋人寿在保险事故发生后单方提供的保险条款属格式合同，该合同对免责条款并未明确约定，太平洋人寿公司也不能提供证据证明其公司告知过李军，故对太平洋人寿公司辩称理由不能成立。

综上，对于以上代理意见，恳请法庭依法予以支持。

              诉讼代理人：安徽皖西律师事务所

    冯加伍律师

二〇一三年一月三十日

附：霍邱县人民法院（2011）霍民二初字第12号《民事判决书》供法庭参考。

安徽省六安市金安区人民法院

民事调解书

（2013）六金民二初字第00052号

原告：宗XX，女，汉族，1984年XX月XX日生，住皖六安市金安区卅铺镇XX村XX组，身份证号3424011984XX。

原告：李XX，女，汉族，2005年XX月XX日生，系死者李XX之女，住皖六安市金安区卅铺镇XX村XX组，身份证号3415022005XX。

法定代理人：宗XX，女，汉族，1984年12月27日生，住皖六安市金安区卅铺镇XX村XX组，系原告李XX之母。

原告：宗XX，男，汉族，2011年8月28日生，系死者李XX之子，住皖六安市金安区卅铺镇XX村XX组，身份证号3415022011XX。

法定代理人：宗XX，女，汉族，1984年12月27日生，住皖六安市金安区卅铺镇XX村XX组，系原告宗XX之母。

三原告共同委托代理人：冯加伍，安徽皖西律师事务所律师。

被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司六安中心支公司   

地址：六安市人民路徽商国贸中心一期23#楼103铺、301铺、401铺、501铺。组织机构代码XXXX      

法定代表人：陈军，公司总经理。

委托代理人：穆世舟，安徽征宇律师事务所律师。

委托代理人：马燕，女，1972年XX月XX日生，汉族，住黑龙江省大庆市红岗区八百乡南四街11-2号1门302室，现住六安市明珠广场D2区。身份证号230609157XXXX.

原告宗XX、李XX、宗XX与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司六安中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，由审判员马开功独任审判，公开开庭进行了审理，原告宗XX、李XX、宗XX的委托代理人冯加伍、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司六安中心支公司的委托代理人穆世舟、马燕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

1.原告XX、李XX、宗XX诉称：2012年3月7日原告亲属XX通过中国农业银行六安开发区支行购买了中国太平洋人寿保险股份有限公司六安中心支公司《红利丰生死两全保险（分红型）》，趸交，保险费人民币100000元整，投保份额100分，保险合同期间为2012年3月7日零时起至2018年3月5日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生日止，给付方式为一次性给付。后被保险人李XX于2012年10月31日溺水死亡，根据保险合同约定，被保险人李XX在保险合同期间内意外身故，属于保险合同约定的给付保险赔偿金情形，保险公司应当依照合同约定给付意外身故保险赔偿金人民币114800元整（已经比除被告先行给付的100000元）。为维护原告合法权益。现请求法院依法判决1、被告支付原告保险赔偿金人民币114800元整；2、本案诉讼费由被告承担。

中国太平洋人寿保险股份有限公司六安中心支公司辩称：1、答辩人已尽了保险的提示和告知义务，投保人已认真阅读了并详细了解了条款的所有内容，包括免责事由等；2、被保险人身故不属于《红利丰生死两全保险（分红型）》保险合同约定的以意外伤害为直接原因的身故，答辩人不应承担保险责任；综上，请法庭依法驳回原告的诉讼请求。

本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：

一、中国太平洋人寿保险股份有限公司六安中心支公司于调解书生效之日起二十日内一次性给付原告宗XX、李XX、宗XX保险金100000元（不含已不给付的10万元），该笔赔偿金存入宗XX、李XX、宗XX指定账户。

二、双方无其他纠纷。

案件受理费人民币2600元，诉讼费减半收取1300元，由原告承担。

双方当事人一致同意本调解协议自双方在调解协议上签名后即具有法律效力。

上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。

                                                               审 判 员：马 开 功

                                                          二O一三年二月二十五日

书记员   汪  磊